MODULO-MI Strada SP 29 Ollolai

Ditta:
...........................................................................................................................................................................................................................................................

SPEDITO VIA PEC
               														spett.le
BIM Taloro
Via Roma n. 89 - 08020 Gavoi (NU)
PEC: segreteriabimtaloro@pec.it

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DEI LAVORI DI CUI IN OGGETTO, SPEDITA VIA PEC ENTRO IL 18/04/2017 ore 24:00 E FIRMATA DIGITALMENTE DAL SOTTOSCRITTORE CON ALLEGATO DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’

Oggetto:	Lavori: INTERVENTO DI MESSA IN SICUREZZA DELLA VIABILITÀ EX S.P. 29 NEL COMUNE DI OLLOLAI. CUP: I27H16000980005
Concessione mutuo di cui al fondo di rotazione d cd n. 9 del 15/10/2016 BIM Taloro 	

Premesso che il presente avviso è finalizzato esclusivamente ad acquisire manifestazioni d’interesse per favorire la partecipazione e la consultazione del maggior numero di operatori economici in modo non vincolante per il Consorzio Imbrifero Montano del Taloro (BIM Taloro). Le manifestazioni d’interesse hanno l’unico scopo di comunicare all’ente la propria disponibilità ad essere invitati per negoziare l’offerta in una seconda fase. Con la firma della presente si accetta che il Bim possa non concludere la presente procedura senza nulla eccepire. 

Il sottoscritto ............................................................................. nato a ..................................................... il ..................................... 
CF ................................................................................ in qualità di .................................................................................................... 
dell'Impresa ...........................................................................................................................................................................................
con sede legale in ............................................................................ Via ............................................................................................
PI: .............................................................................. CF: .....................................................................................
Telefono ........................................................................ Cellulare .......................................................................

Mail:	 .................................................................................    PEC:	 .............................................................................................

In riferimento alla presente manifestazione di interesse, per partecipare al sorteggio per la selezione degli operatori economici in possesso dei requisiti che saranno successivamente invitate alla procedura negoziata, ai sensi dell'art. 36 comma 2, lett. b) del D.Lgs 50/2016 e s.m.i., (per la categoria OG3) CHIEDE di essere invitato alla procedura in oggetto come: 

q IMPRESA SINGOLA 
[ATI]	q CAPOGRUPPO/mandante di una ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI IMPRESE o di CONSORZIO
  ...............................................................................................................................................................................................
[AVV]	q  IN AVVALIMENTO Ditta Ausiliaria.................................................................................................................
(q Ditta AUSILIARIA per la ditta ..........................................................................................................)

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del DPR 445/2000 cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci
DICHIARA
q che la propria ditta/impresa è iscritta alla CCIAA provincia di . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , come segue: forma giuridica …………………………… anno di iscrizione ………………… durata ……………. 
q  L’insussistenza in capo all’operatore economico delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.
(Codice contratti), nonché delle altre cause di esclusione previste dal D.P.R. n. 207/2010 o da altre disposizioni di legge vigenti;
q  Che l’Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
a) INPS: sede di ................................................................. matricola n° ..........................................................;
b) INPS posizione individuale titolare/soci (imprese artigiane): sede di .................................................., matricola......................;
c) INAIL: sede di ....................................................., matricola n° .......................................................;
d) Cassa Edile (o equivalente): Denominazione .................................................. sede di.........................................matricola................;
**
Che i requisiti di capacità tecnica sono:
q che l’impresa che rappresenta è in possesso di Attestazione di qualificazione, rilasciata da SOA regolarmente autorizzata, per le seguenti categorie e classifiche richieste per la presente manifestazione di interesse: 

Categoria                                                   -   Classifica                   
e che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.
OPPURE
q 	che l’impresa che rappresenta è in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 c 1 e 3) DPR 207/2010: 
a) importo dei lavori analoghi a quelli di cui alla categoria richiesta eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo del contratto da stipulare (precisare i lavori analoghi svolti), 
Committenti privati:
COMMITTENTE	ESTREMI FATTURA 
(N. / DATA)	IMPORTO LAVORI	TITOLO ABILITATIVO	

(In caso di richiesta di dimostrazione dei requisiti dovrà presentare i relativi documenti sopra dichiarati)
Committenti pubblici:
ENTE COMMITTENTE 	RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO 	OGGETTO DEI LAVORI	ANNO DI ESECUZIONE 	

b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; 
c) Di disporre, a titolo □ di proprietà, □ locazione finanziaria o □ noleggio (in tali ultimi due casi indicare Ditta locante e data contratto), di una adeguata attrezzatura tecnica in relazione alle caratteristiche dei lavori da realizzare; (precisare l’attrezzatura di cui dispone la ditta per l’esecuzione dei lavori). 
***
DICHIARA INOLTRE:
q 	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana. (Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015. Il presente comma non si applica quando l'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande)
q 	Di avere preso visione ed accettare integralmente l’avviso per manifestazione di interesse di cui all’oggetto
= = ° § ° = = 

Per chi partecipa come [AVV]

In avvalimento con la ditta (da compilare solo in caso di richiesta con avvilimento)
Impresa Ausiliaria .....................................................................................................................................................................................................
Titolare/Rappresentante legale ................................................................................................... cf....................................................................
sede legale (via, n. civico e c.a.p.) ..........................................................................................................................................................................
sede operativa (via, n. civico e c.a.p.) ..........................................................................................................................................................
numero di telefono ........................................................................ Pec ............................................................ 
ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE DELLA C.C.I.A.A. di ............................................ al n. ........................................ partita i.v.a. ............................................................ Cod. Fiscale ................................................................................

Il Titolare/Rappresentante legale deve a pena di esclusione sottoscrivere digitalmente il MODULO-MI, ed allegare la copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
= = ° § ° = = 

Per chi partecipa come [ATI]

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 48, del D.Lgs 50/2016 (Raggruppamenti temporanei e consorzi di concorrenti): 
q 	a) di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all’associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei; 
q 	b) che la ditta/impresa, nell’ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario eseguirà i seguenti lavori: 
categoria: …………………………….. per una quota del ……………….. % 
(da dichiarare solo per consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane e consorzi stabili d cui all’articolo 45, comma 1, del D.Lgs n. 50/2016; esclusi i consorzi ordinari e altre tipologie di concorrenti) 
=
Ai sensi dell’articolo 48, c. 7, secondo periodo, del D.Lgs 50/2016, che questo consorzio concorre per i seguenti consorziati: 
q 	Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale/P.I. 
1 ………………………………………………………………………………………………. 
2 ………………………………………………………………………………………………. 
3 ………………………………………………………………………………………………. 
a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti di cui ai precedenti punti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale.

= = ° § ° = = 
Dichiara INOLTRE:
•	DICHIARA di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	DICHIARA	di non vantare alcuna pretesa nel caso l'Amministrazione interrompa in qualsiasi momento la presente procedura di gara per suo insindacabile giudizio e/o per ragioni non imputabili alla stazione appaltante;
•	DICHIARA che il numero di PEC al quale va inviata qualsiasi comunicazione la pratica, è quello indicato alla prima pagina che corrisponde alla PEC dalla quale è stata inoltrata la presente.
*

DATA __________________ 
																						In Fede

______________________________________
[Firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005]

> N.B. La domanda, A PENA DI ESCLUSIONE, deve essere debitamente sottoscritta mediante firma digitale dal richiedente e corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Si raccomanda di compilare il modello in tutte le sue parti e barrare con una crocetta tutte le voci che si vogliono DICHIARARE. Le voci non barrate non saranno ritenute valide e potrebbero determinare l’esclusione dalla procedura.